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NEJM：远程医疗发展趋势、局限性和应用
近日《新英格兰医学杂志》发表了著名心血管疾病专家，移动远程医疗教父级人物Eric Topol教授等评述文章“远程医疗发展趋势、局限性和应用”。该文章意在指点迷津，开阔视野，在现行美国医疗体制下力荐远程医疗服务创新模式。
Topol教授的畅销书《颠覆医疗》和《未来医学》先后出版了中文版（郑杰先生领衔主译，笔者获郑杰先生慷慨馈赠100本，在此深表感谢！），这两本书在国内移动远程医疗领域和投资界引起了不小轰动。Topol教授所持观点在美国医学界也相当有影响力。尽管他所阐述的是美国医疗服务体制下远程医疗模式和实践，但对我们认知远程医疗和身体力行推动远程医疗实践，有可借鉴意义。
一、远程医疗模式三种发展趋势
远程医疗作为对现有医疗服务模式的积极补充，从三方面体现出其发展趋势或优势：
1）远程医疗已从简单化辅助获取必需医疗资源，向更便捷和更经济的服务模式转变。换句话说，原来是利用远程医疗模式获得需求的医疗资源，也许不计成本。而现在看来，远程医疗不仅是以医院为核心医疗服务的积极补充，也为患者和医疗保险公司节约了医保费用。
2）应用远程医疗监测模式对重症监护、进行性和慢病实施远程监测，满足了精准诊疗的刚需。因为通过远程监测可以实现24小时/7天的重症或慢病患者管理，远程或居家疾病监测管理更务实和可行，客观上也节省了人力物力投入。这里所说重症监护患者是指平稳恢复期患者或需要不间断密切观察的患者。
3）远程医疗模式正在改变、甚至颠覆以医院或诊所为核心的医疗实践，延伸至居家和移动居所等。这些都是由于远程通讯技术和可移动、可穿戴设备已经不在是难以实现的技术问题了，同时也是由于现代社会人群居所越来越分散和不固定。
二、从患者或用户角度看远程医疗模式
患者或用户对于远程医疗模式最直接的感受是，方便获得医疗服务资源（解决看病难基本需求）。最初使用远程医疗服务获取必需医疗资源的患者或用户可能多数是驻外军人、偏远地区居民或特殊环境下患者（如监狱或拘留/戒毒所等群体等）。
随着互联网技术的成熟发展，远程医疗模式凸显其获取医疗资源（专科医生）的便捷性。就好像旅行购机票、网购或网银支付等。近年来，越来越多医疗机构或Start-up远程医疗服务平台都在积极提供经济型远程虚拟就诊服务（网上虚拟门诊或远程门诊费用每次为$50美元左右），这类远程门诊是24小时/7天服务，通常是以解决那些常见病；小病但烦人的状况；或行动不便患者等（如何分类疾病适用于远程医疗服务模式，我们将在本周举办的第六期研修班中详解，具体内容见后）。
如果是预约去医院或诊所看病，类似的就医看病流程和时间基本如下，首先需要预约社区医疗中心或诊所的家庭医生，平均等待20天左右（急诊可以直接去医院急诊中心看病）。去医院或诊所看病往返路程+候诊时间通常超过2小时，医生和患者交流时间仅为20分钟的问诊咨询和诊断处理。总之，美国人看病难问题不亚于国内老百姓看病情形（彼此彼此半斤八两!）。
唯一不同的是，国内的患者别无选择（或就愿意去大医院看病，自己掏钱也认了），而美国的患者可以通过选择不同医保服务而挑选服务较好的医疗服务机构。这是最大的差别！（无论是联邦医保或商业保险，患者都可以自由选择。）
远程医疗所体现出的绝对优势包括省钱和可以实现远程监护患者的病情。对于医保机构来讲，这正是解决20%患者的现实问题（通常是那些老病号、老龄慢病群体）。因为这些患者占用了近80%联邦医保财政支出。因此，国会财经委员会已经开始从新审议远程医疗服务模式，即：从传统意义上方便获取医疗服务资源，上升到通过远程医疗模式探讨如何节省政府医保费用开支。因为美国政府已不堪承受医保费用持续性增长，而且愈演愈烈。
其实我国政府的医保费用支出也是捉襟见肘！但我们还没有想到远程医疗是个行之有效的好办法。
三、拓展和延伸远程医疗领域
最初，远程医疗服务主要提供那些专科急诊远程咨询和指导（当地医疗机构缺乏专科医生），例如：急诊和中风（脑卒中）。今天遍布全美的 “脑卒中远程咨询和治疗指导” 就是因为当地医疗机构缺乏神经科医生。急诊室经常遇到中风患者，急需神经科医生会诊和治疗咨询。所以，在远程医疗指导下，神经科医生已经实现了高效的脑卒中溶栓疗法。在过去15年里，脑卒中远程咨询和治疗指导已经成为偏远地区或没有神经科医生资源最行之有效的常规方法——远程咨询指导下脑卒中溶栓疗法。
除上述脑卒中远程医疗模式验证之外，远程医疗也正在向着其他临床专科和全科领域拓展，包括临床医生利用远程医疗模式对在校学生进行医疗咨询、视频交流健康咨询、利用智能手机/可穿戴设备的Apps，以及利用互联网+（智能远程机器人终端）等开展远程疾病咨询服务。这些实景也映射出了国内互联网医院或云医院的创新模式，以及各种互联网+移动医疗和大健康服务平台的商机。
另外，远程医疗服务模式特别适用于精神疾病和心理卫生健康咨询和慢病管理。以慢病管理为例，原来居家管理模式多数是不同步的远程监测（如利用短信或邮件或电话联络等）。而在今天美国的社区里，已经拥有1.4亿慢病患者，他们占用了联邦政府80%医保财政费用。已经有明确数据显示，越来越多患者和他们的医生开始通过远程医疗模式来管理慢病及其治疗进程。效果显著！
未来慢病管理主要是建立在医——患远程实时和实景交流基础上，包括临床和监测数据的实时性传输（利用可穿戴设备和智能终端等）、开展对患者进行健康教育和咨询；虚拟和实际门诊随访。涉及远程医疗的专业人员包括医生、护士、理疗师和社会工作者等。
因此，远程医疗模式正在改变、甚至颠覆以医院或诊所为核心的医疗服务模式。远程医疗模式必将突破现有以医院、诊所或医疗机构的传统诊疗流程和服务模式。因为传统医疗服务模式不仅需要昂贵的医疗设备和医院基础设施维护等。远程医疗服务模式将是更好、更便捷地利用互联网+，可移动设备或远程监测辅助设备，将刚需医疗服务和健康管理延伸至患者的居家和养老院机构中去了。
在美国，除了慢病患者，还包括2百万老龄人口，越来越多的刚需人群趋于居家康养和疾病监测等。大型综合性医院或专科医院正在逐渐演变成为 “小医院、大社区（患者或慢病患者或老龄人口等）；追求的是低成本、高效率健康疾病管理。
类似脑卒中患者、甚至肺炎患者等也都可能在居家远程诊疗和床旁监测条件下获得专科治疗和护理。就像那些在零售店或连锁店提供的快捷诊室或居家远程医疗监测，类似银行大厅的自动机器人或智能化远程医疗机器人提供贴心服务一样，再加上互联网和可移动、可穿戴设备等，远程医疗模式必将彻底颠覆现有以医院为核心的医疗服务和实践理念。
四、关于远程医疗的医保支付系统
目前，推广应用远程医疗服务模式最大的瓶颈之一或制约就是医保支付系统。
具体内容我们也将在本周六（30日）举办的第六期《远程医疗实践规范和指南》研修班上详解和讨论。总之，目前远程医疗服务的医保支付系统仍然支离破碎，各自为正。国内在推动远程医疗服务（不是远程会诊）同样也存在着不清晰、不明朗的医保支付问题。
五、阻碍远程医疗服务的其他问题
其他客观问题包括医护专业人员本身、现行的政策法规监管，以及社会对远程医疗和门诊看病的认知理解等等。核心关注是远程医疗服务是否等同于门诊看病（关键是针对哪些疾病或不同状况等区分）。
六、远程医疗的未来发展前景
尽管推广远程医疗模式遇到包括医保支付问题、患者和社会对远程医疗服务的认知问题等等，在未来10年，远程医疗模式必然会得到全面发展。困难是暂时的、可以克服和解决的，社会对于医疗资源的刚性需求和降低医疗费用是必然发展趋势。
随着越来越方便医患互动，远程医疗模式将彻底改变现在医生管治患者疾病，完全可以实现远程和可移动式治疗和疾病管理。最后，也是最重要的一点，医生的专业培训和职业化发展从事远程医疗服务，虽然是起步阶段，但是是至关重要的一步。
2016-07-25 时占祥 全球医生组织北京代表处
Topol教授的畅销书《颠覆医疗》和《未来医学》先后出版了中文版（郑杰先生领衔主译，笔者获郑杰先生慷慨馈赠100本，在此深表感谢！），这两本书在国内移动远程医疗领域和投资界引起了不小轰动。Topol教授所持观点在美国医学界也相当有影响力。尽管他所阐述的是美国医疗服务体制下远程医疗模式和实践，但对我们认知远程医疗和身体力行推动远程医疗实践，有可借鉴意义。
一、远程医疗模式三种发展趋势
远程医疗作为对现有医疗服务模式的积极补充，从三方面体现出其发展趋势或优势：
1）远程医疗已从简单化辅助获取必需医疗资源，向更便捷和更经济的服务模式转变。换句话说，原来是利用远程医疗模式获得需求的医疗资源，也许不计成本。而现在看来，远程医疗不仅是以医院为核心医疗服务的积极补充，也为患者和医疗保险公司节约了医保费用。
2）应用远程医疗监测模式对重症监护、进行性和慢病实施远程监测，满足了精准诊疗的刚需。因为通过远程监测可以实现24小时/7天的重症或慢病患者管理，远程或居家疾病监测管理更务实和可行，客观上也节省了人力物力投入。这里所说重症监护患者是指平稳恢复期患者或需要不间断密切观察的患者。
3）远程医疗模式正在改变、甚至颠覆以医院或诊所为核心的医疗实践，延伸至居家和移动居所等。这些都是由于远程通讯技术和可移动、可穿戴设备已经不在是难以实现的技术问题了，同时也是由于现代社会人群居所越来越分散和不固定。
二、从患者或用户角度看远程医疗模式
患者或用户对于远程医疗模式最直接的感受是，方便获得医疗服务资源（解决看病难基本需求）。最初使用远程医疗服务获取必需医疗资源的患者或用户可能多数是驻外军人、偏远地区居民或特殊环境下患者（如监狱或拘留/戒毒所等群体等）。
随着互联网技术的成熟发展，远程医疗模式凸显其获取医疗资源（专科医生）的便捷性。就好像旅行购机票、网购或网银支付等。近年来，越来越多医疗机构或Start-up远程医疗服务平台都在积极提供经济型远程虚拟就诊服务（网上虚拟门诊或远程门诊费用每次为$50美元左右），这类远程门诊是24小时/7天服务，通常是以解决那些常见病；小病但烦人的状况；或行动不便患者等（如何分类疾病适用于远程医疗服务模式，我们将在本周举办的第六期研修班中详解，具体内容见后）。
如果是预约去医院或诊所看病，类似的就医看病流程和时间基本如下，首先需要预约社区医疗中心或诊所的家庭医生，平均等待20天左右（急诊可以直接去医院急诊中心看病）。去医院或诊所看病往返路程+候诊时间通常超过2小时，医生和患者交流时间仅为20分钟的问诊咨询和诊断处理。总之，美国人看病难问题不亚于国内老百姓看病情形（彼此彼此半斤八两!）。
唯一不同的是，国内的患者别无选择（或就愿意去大医院看病，自己掏钱也认了），而美国的患者可以通过选择不同医保服务而挑选服务较好的医疗服务机构。这是最大的差别！（无论是联邦医保或商业保险，患者都可以自由选择。）
远程医疗所体现出的绝对优势包括省钱和可以实现远程监护患者的病情。对于医保机构来讲，这正是解决20%患者的现实问题（通常是那些老病号、老龄慢病群体）。因为这些患者占用了近80%联邦医保财政支出。因此，国会财经委员会已经开始从新审议远程医疗服务模式，即：从传统意义上方便获取医疗服务资源，上升到通过远程医疗模式探讨如何节省政府医保费用开支。因为美国政府已不堪承受医保费用持续性增长，而且愈演愈烈。
其实我国政府的医保费用支出也是捉襟见肘！但我们还没有想到远程医疗是个行之有效的好办法。
三、拓展和延伸远程医疗领域
最初，远程医疗服务主要提供那些专科急诊远程咨询和指导（当地医疗机构缺乏专科医生），例如：急诊和中风（脑卒中）。今天遍布全美的 “脑卒中远程咨询和治疗指导” 就是因为当地医疗机构缺乏神经科医生。急诊室经常遇到中风患者，急需神经科医生会诊和治疗咨询。所以，在远程医疗指导下，神经科医生已经实现了高效的脑卒中溶栓疗法。在过去15年里，脑卒中远程咨询和治疗指导已经成为偏远地区或没有神经科医生资源最行之有效的常规方法——远程咨询指导下脑卒中溶栓疗法。
除上述脑卒中远程医疗模式验证之外，远程医疗也正在向着其他临床专科和全科领域拓展，包括临床医生利用远程医疗模式对在校学生进行医疗咨询、视频交流健康咨询、利用智能手机/可穿戴设备的Apps，以及利用互联网+（智能远程机器人终端）等开展远程疾病咨询服务。这些实景也映射出了国内互联网医院或云医院的创新模式，以及各种互联网+移动医疗和大健康服务平台的商机。
另外，远程医疗服务模式特别适用于精神疾病和心理卫生健康咨询和慢病管理。以慢病管理为例，原来居家管理模式多数是不同步的远程监测（如利用短信或邮件或电话联络等）。而在今天美国的社区里，已经拥有1.4亿慢病患者，他们占用了联邦政府80%医保财政费用。已经有明确数据显示，越来越多患者和他们的医生开始通过远程医疗模式来管理慢病及其治疗进程。效果显著！
未来慢病管理主要是建立在医——患远程实时和实景交流基础上，包括临床和监测数据的实时性传输（利用可穿戴设备和智能终端等）、开展对患者进行健康教育和咨询；虚拟和实际门诊随访。涉及远程医疗的专业人员包括医生、护士、理疗师和社会工作者等。
因此，远程医疗模式正在改变、甚至颠覆以医院或诊所为核心的医疗服务模式。远程医疗模式必将突破现有以医院、诊所或医疗机构的传统诊疗流程和服务模式。因为传统医疗服务模式不仅需要昂贵的医疗设备和医院基础设施维护等。远程医疗服务模式将是更好、更便捷地利用互联网+，可移动设备或远程监测辅助设备，将刚需医疗服务和健康管理延伸至患者的居家和养老院机构中去了。
在美国，除了慢病患者，还包括2百万老龄人口，越来越多的刚需人群趋于居家康养和疾病监测等。大型综合性医院或专科医院正在逐渐演变成为 “小医院、大社区（患者或慢病患者或老龄人口等）；追求的是低成本、高效率健康疾病管理。
类似脑卒中患者、甚至肺炎患者等也都可能在居家远程诊疗和床旁监测条件下获得专科治疗和护理。就像那些在零售店或连锁店提供的快捷诊室或居家远程医疗监测，类似银行大厅的自动机器人或智能化远程医疗机器人提供贴心服务一样，再加上互联网和可移动、可穿戴设备等，远程医疗模式必将彻底颠覆现有以医院为核心的医疗服务和实践理念。
四、关于远程医疗的医保支付系统
目前，推广应用远程医疗服务模式最大的瓶颈之一或制约就是医保支付系统。
具体内容我们也将在本周六（30日）举办的第六期《远程医疗实践规范和指南》研修班上详解和讨论。总之，目前远程医疗服务的医保支付系统仍然支离破碎，各自为正。国内在推动远程医疗服务（不是远程会诊）同样也存在着不清晰、不明朗的医保支付问题。
五、阻碍远程医疗服务的其他问题
其他客观问题包括医护专业人员本身、现行的政策法规监管，以及社会对远程医疗和门诊看病的认知理解等等。核心关注是远程医疗服务是否等同于门诊看病（关键是针对哪些疾病或不同状况等区分）。
六、远程医疗的未来发展前景
尽管推广远程医疗模式遇到包括医保支付问题、患者和社会对远程医疗服务的认知问题等等，在未来10年，远程医疗模式必然会得到全面发展。困难是暂时的、可以克服和解决的，社会对于医疗资源的刚性需求和降低医疗费用是必然发展趋势。
随着越来越方便医患互动，远程医疗模式将彻底改变现在医生管治患者疾病，完全可以实现远程和可移动式治疗和疾病管理。最后，也是最重要的一点，医生的专业培训和职业化发展从事远程医疗服务，虽然是起步阶段，但是是至关重要的一步。
2016-07-25 时占祥 全球医生组织北京代表处