美国医生如何达到同质化临床训练

美国医生如何达到同质化临床训练



海外全科 医学教育

美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医生 陈雄鹰；美国宾夕法尼亚州学院山尼特尼医学中心医院医生 林艳丰；美国凯撒北加州医疗系统家庭医生 谢党赐

美国医生的同质化是如何达到的（1）

  美国同一专业医生的水平，在完成规定时间的住院医师规范化培训后是基本相似的，即医生的水平是同质的。美国绝大多数患者都是就近看医生或者就近去医院看急诊，主要的原因是他们认为美国医生的水平基本上差不多，没有必要去医学院或全美有名的医院看病。当然美国还有很大的不同，大部分的患者都有自己的家庭医生。正因为美国的医生在经历了医学院的学习和住院医规培后基本上能做到同质，所以患者在选家庭医生时也很少考虑这位医生是从哪个医学院毕业的、是在哪个医院做的住院医生，他们更多考虑的是这个医生是不是好打交道、对患者的态度是不是很好等其他非专业方面的因素（俗称bedside manner，医生和患者交往的能力）。
        国内目前重视全科医生或者其他各医学专科的规培也在希望往这方面努力，即规培后的医生能做到同质。那么美国是如何做到医生同质化呢?本文将从美国医生的成才之路讲起，通过对住院医师规培的介绍、规培带教医生资质的统一、住院医生评价和考核体系的介绍、医疗环境中医生之间平等的描述，让读者了解美国医生能达到同质化的个中原因。
美国的医学生之路
        美国的医学教育可以说是世界上最严格的教育体系。与世界大部分的地区不同，医学教育在美国属于研究生教育（Graduate Education）。大学生必须在修完大学四年本科所需的课程后，并通过美国医学院入学考试（MCAT），才有资格申请医学院。美国现有医学院145所，每年招收大约20000名医学生。2015年美国医学院申请者和被录取者的比例大概是2.6：1。每所医学院对申请者的平均录取率是7%。一个医学院申请者平均申请15所医学院。不过能有资格申请医学院的学生一般都是大学里的高材生，他们不仅要有好的各科学习成绩，而且还必须有好的美国医学院的入学考试成绩。美国大多数医学院学生来自于各个大学生物系的学生，但医学院录取新生对学生在大学时所学专业并没有严格的限制，只要你上大学时修够了几门和生物及医学相关的课程，能够通过美国医学院入学的考试就符合资格申请。
        美国医学院的学生四年学习毕业后最终获得医学博士（MD）学位。医学院头两年的课程是在医学院里面学，两年后会参加美国行医执照基础医学的考试的第一部分，即USMLE 1。医学院的第三和第四年一般是在医院里面学，也可以说是边学边干。高年级的医学生们通过不同医学专科的轮转，跟着主管医生，或者住院医生看患者，并一边读医学书、查文献而达到学习临床医学的目的。如果医学生们是在大的医学院的附属医院里面实习，他们则会和住院医生一起通过临床不断实践来学习。如果医学生们被分到了社区的医院实习，他们则直接和主管医生们通过每天的查房和管理患者来学习临床知识。医学生们在医学院第三年快结束时准备USMLE第二部分（临床知识，Clinical Knowledge，CK）的考试，即临床医学执照的考试。从第四年医学院学习的开始，医学生们就必须开始准备申请医学院毕业后住院医师的位置，并准备参加面试。医学生们第四学年的３月份是美国医学生申请住院医师专业和医院配对的发榜日（又称Match Day）。那一天，医学院的医学生们将知道自己会做哪一个医学专科的住院医师和到美国哪个医学院或医院。美国有大约400家大的医院提供住院医师培训。美国住院医师培训的费用是由美国国家联邦医疗保险和联邦医疗辅助计划服务中心（CMS）统一支出的。2016 年3月Match公布的结果是，18000美国医学院的毕业生和17000其他国家医学院的毕业生一起竞争30000个美国住院医师的位置。美国医学院的毕业率约90%。
        医学生从四年的医学院毕业后，就开始3~8年不等的住院医师及专科住院医师（Fellowship）的临床规培。在做住院医师的过程中，住院医师们还必须通过美国医生执照考试的第三部分（USMLE 3），这样才能有资格在美国行医。在做住院医生时，住院医生们每年还有一次相应专科的全美统一考试。在3~8年不同学科的住院医完成后，每个医学专科还有一个专科的认证考试。考试通过后，就可以成为那个专科的专科认证医生。做完了住院医师（也包括只完成了第一年的住院医训练）没有被专科认证的医生在美国也是可以独立行医的，但行医的限制会有很多，因为很多医院或医疗保险公司会把专科认证做为一个行医资格必须达到的条件。
        正式行医后，每个医生每年还必须积攒足够的持续医学教育（CME）学分（15~40小时不等）。每十年还必须再考一次具体专科的再认证考试（Recertification of Board Exam），并一直伴随着你，直到你决定退休不再当医生为止。美国如此严格的医学教育及再教育制度，主要目的就是为了保证医疗质量，并强制性地使临床医生对日新月异的诊疗知识得以不断地更新，从而能对患者负责。美国具有世界上最先进的医疗技术和诊疗手段，这与其严格的医疗教育制度是分不开的，当然这同时也就保证了美国医生的同质化。

美国医生的同质化是如何达到的（2）

    具体说到医学生行医执照的考试，这里再用点篇幅详细地介绍一下。美国医生的资格认定考试（USMLE）是由美国行医执照考试委员会统管的。考试分为三个部分。第一部分（Step 1）是基础医学考试，测试医学院学生或者是医学院毕业生运用基础医学的重要观点来行医的能力。美国医学院学生一般在学完头二年后参加这个考试，外国医学院的毕业生一般是在医学院毕业后参加这个考试。第二部分是临床医学考试（Step 2 CK， 临床知识），它测试考生能够运用医学知识，熟练掌握临床医学技能，进而能在上级医生的指导下为患者服务的能力。美国医学院的学生一般在医学院的第三或者第四个学年参加这个考试。第三部分（Step 3）是综合医学知识考试，它测试考生运用基础知识、临床知识，从而能独立行医的综合能力。这个考试一般是在做住院医生的第一到第三年时考。每部分的考试报名费分别是$600，$600， $830美元。所以针对这几部分的考试，医学生们都希望能一次就考过。1995年前后，我们参加考试时，第一部分考试美国医学院的毕业生的通过率是88%、外国医学院毕业生的通过率是45%；第二部分考试美国医学院的毕业生的通过率是92%、外国医学院毕业生的通过率是49％；第三部分考试美国医学院的毕业生的通过率是94％、外国医学院毕业生的通过率是58％；2005年的统计数据三部分分别是90%／59%；92%／71%；94%／68%；最新的2015年的统计数据三部分考试通过率分别是94%／72%；94%／71%；98%／85%。从中可以看出，美国医学生的通过率几乎年年是持平的，但外国医学院毕业生的通过率似乎逐年有了一些提高。
        考试说得再具体一点是这样的，90年代中期，USMLE每一部分 （Step 1, Step 2 CK, Step 3）的考试都是考两天，分4个半天进行。每个半天考3.5小时，180道题。中间休息一小时吃午饭。考过的分数是75分，当然分数越高越好。这个75分不但指考生须答对60%~70％的考题，而且还是一个比较以往多年考生情况得出的一个比值，如果你过了75分就意味着你达到了美国行医执照考试委员会对在美行医资格的要求。目前USMLE考试有了一些改变，第一部分(Step 1)改成了一天的考试，分7个考卷，每个考卷40道题左右，限60分钟完成，总考题280题，总考试时长8个小时，计分方式以192分算通过。第二部分(Step 2 CK)也改成了一天的考试，分8个考卷，每个考卷40道题左右，限60分钟完成，总考题355题，总考试时长9个小时，计分方式以209分算通过。第三部分(Step 3)还是维持原来的两天考试，第一天6个考卷，每个考卷40道题左右，限60分钟完成，总考题233题，总考试时长7个小时；第二天6个考卷，每个考卷限45分钟完成，此外还有13个病例的考试，每个病例给时10~20分钟，第二天总考试时长9个小时。计分方式以196分算通过。
        为了限制外国医学院毕业生到美国行医的人数，2002年美国行医执照考试委员会又加考了第四部分（USMLE Step 2 CS， Clinic Skill），即临床技能口语考试，它测试考生采集病史、问病查体、与患者交流、医患沟通技巧以及熟练掌握英语口语和书写病历的能力。当时设立这个考试的主要目的是专门针对外国医学院的毕业生。当时这部分考试的考场在全世界也只有一个，它设在美国宾夕法尼亚州的费城，而不像其他三部分的考试，考场遍及全世界。考试的费用贵（$1275）还不算，关键是世界各地的考生都必须飞到费城去考试。2001年911后美国的签证卡得又很紧。诸多原因，结果这个考试在21世纪初限制了很多世界各地有志来美行医的外国医生。可是话又说回来，美国的确是一个自由公平的国家，一个考试的诞生如果单独用来限制某一部分人显然有欠公正。后来在很多外国医学院毕业生以及一些有正义感的美国医生的强烈抗议下，从2004年开始，所有美国医学院的毕业生在申请住院医生之前也必须通过这个临床技能考试。我们从互联网上查到的资料显示，2005年第四部分考试的通过率分别是，美国医学院的毕业生96%、外国医学院毕业生83%。目前的考试是考8个小时，考生需要面对12个患者的考题。2015年第四部分考试的通过率美国医学院的毕业生96%、外国医学院毕业生78%。

美国医生的同质化是如何达到的（3）

        2014年统计数据显示，美国目前有916264名拥有行医执照的医生，其中将近85万左右医生正在行医，男女医生的比例是2：1，每一万人当中有30个医生。53%的医生是被医院或者是医生集团雇佣，35%的医生是私人自己开业，7%左右的医生为非盈利基金会工作。由于美国的医学院有限，每个医学院每年的招生也有限，对医学生的培养又是非常之严格，同时每个医学生又还需要付出很大的投资，因此美国医学院每年毕业医学生的数量是很有限的，每年只有18000个左右医学院的毕业生。而美国对医生的需求量又大大地超过了每年美国医学院毕业生的数量。美国为了有足够合格的医生为民众服务，就需要吸引外国医学院的毕业生来美国行医。因此，美国每年3月份住院医师匹配时（Match，通过这个匹配系统，每个住院医师只能得到一个职位，这样就避免了有人得到好几个职位，以保证住院医师的职位无空缺）就有大约三分之一的匹配名额是由我们这些外国医学院的毕业生获得的。美国91万拥有行医执照的医生中有23%是从全世界127个不同国家来的。在某些医学专科，外国医学院毕业的医生占的比重还比较大。比如，美国内科医生37%是外国医学院的毕业生，其他几个科外国医学生的占比分别是精神科32%、麻醉科 28%、小儿科 28%。这些外国医学院毕业生同样也是必须完成美国的住院医师规培才有资格在美国行医的。
        外国医学院毕业生在美国的行医资格是由美国外国医学生教育委员会（The Educational Commission for Foreign Medical Graduates，ECFMG）来统一管理的，这是一个在1956年成立的专门为筛选外国医学生来美行医的管理委员会（有兴趣者可访问www.ecfmg.org）。外国医学院的毕业生如果想在美国行医，则必须满足以下几个条件。首先，他们必须毕业于美国认可的外国医学院（World Directory of Medical Schools）。然后，这些国际医学生就可以向ECFMG提出申请。申请通过后，外国医学生或者外国医生接下来就必须通过与美国医学生同样的USMLE第一和第二部分考试(Step 1， Step 2)，同时还必须通过临床技能的考试 (USMLE Step 2 CS)。具体如何获取ECFMG证书以及必要的文书认证，可以访问以上网站。外国医学院毕业生在有资格申请美国住院医师职位前必须获得ECFMG的认证证书。外国医学院毕业生只要获得美国住院医师职位并通过相关医学专科的规培后就和美国医学院的毕业生一样有资格在美国行医。外国医学院的毕业生因为通过了和美国医学院毕业生同样的考试和完成了同样的规培，因此也就达到了医生同质的要求。

【Q&A】
Q：美国医学生培养费用都是自费吗，有没有国家或其他机构资助？
A：是自费的，但是优秀的学生可以获得奖学金。
        学生多数自己贷款。
        非常优秀的学生有奖学金，医学院的学费可以全免。美国有不少医学院和正规的4年大学合招7或者8年制的非常优秀的医学生，他们是先上大学，再读医学院，整 个7年的学费都是全免的。此外还有一些MD、 PHD合招的医学生项目，他们的学费也能能到很大一部分减免。
        那些少数MD及PhD连读的8年制，用科研经费来付医学院的的4年学费，所以对医学生来说是免费的。这些学校一年180个学生，只有10至20个才能有资 格申请到这一资助，必须非常优秀的。另外，医学生又要多读4年才能毕业。正常不间断的从高中毕业到医学院毕业已26岁了，再加3年住院医至少29岁以上， 才能正式工作，如果再加4年PhD培养，那么，要至少33岁以上才能正式工作。
        在住院医生培训期间已经有工资了，可以参阅以下文章链接。每年长一点，第一年干最累，工资最低，5万美元左右一年，第二年轻松一些，工资也高一些，以此类推。这期间，自己经济相对好一点，结婚生孩子、养家糊口已经没有问题了。
http://www.medscape.com/features/slideshow/public/residents-salary-and-debt-report-2015?from=groupmessage&isappinstalled=0#page=6
https://en.m.wikipedia.org/wiki/Residency_(medicine)?from=groupmessage&isappinstalled=0
http://www.medscape.com/viewarticle/829224?from=groupmessage&isappinstalled=0
        在学医的过程中、还可能获得将来雇主的还款支持。毕业后，医学生若愿意到稍微边远的、医学发展稍微差的地区工作，那么将来雇主会帮忙把贷款部分或全部返 掉。比如，毕业的医生年薪15万，同时他在读医学院贷款了12万。那么，他将会得到15万年薪，他的贷款部分将由新工作单位的雇主帮他还清。比如，每年还 2~3万，这是他工资以外的。比如，笔者者之一的林艳丰医生在住院医生培训期间向培训Program借了2.5万，毕业后因为找到的雇主愿意为他偿还学医 期间的贷款，所以这一笔钱就由第一个雇主帮忙还清了。所谓的边远地区，也不一定那么边缘。林医生毕业后在UPMC/Altoona找到工作，这地方是宾州 中部，离费城3小时、纽约4小时、华盛顿特区3小时。