Gary Rodin: 癌症患者的焦虑问题

原标题：Gary Rodin 癌症患者心理痛苦管理

 
癌症患者的焦虑问题
 
癌症患者刚知道诊断结果时会非常难过，非常痛苦，这个阶段很难招募患者来参与研究。因此丹麦进行了一项纳入600万人、基于全人口的研究。在得知诊断的第一周，患者自杀率上升了12%，心肌梗死发生率上升了4倍，而且这样的风险在接下来一年都存在。
 
从诊断到肿瘤消退，到肿瘤复发，再到疾病进展，再到最后的临终，疾病的整个过程中，癌症患者焦虑和抑郁的变化情况如下图所示。常见的焦虑障碍包括惊恐发作和恐惧症（可能由针头、血液、MRI/CT检查或放射标记等密闭空间诱发）、广泛性焦虑障碍、急性应激障碍、创伤后应激障碍等。
 
我们在多伦多的急性髓细胞白血病（AML）患者中进行了一项研究，患者得知诊断结果后的急性应激障碍方面的得分如下表。蓝箭头所指的部分得分相对较高，他们其实是临床病例或者亚临床的急性应激障碍，这部分患者大概占研究总人数的30%左右。这种急性应激障碍与患者的躯体症状有关，另外研究还发现，患者与医生的交流是否良好是日后患者抑郁或焦虑的很强的预测因素。
 
我们开发了一套心理帮助的方法，与其他的姑息治疗方法整合在一起。在8周的时间里，既有关系治疗，也有认知行为治疗。我们用这套研究方法刚刚进行了一次预实验，实验结果是很积极的，下一步是要进行更大规模的随机对照研究。
 
癌症患者的抑郁问题
 
抑郁障碍是由很多原因导致的一个结果，我们认为，抑郁障碍是很多心理痛苦最后的共同的通路。对于癌症患者来讲，需要治疗所有癌症相关因素，才能很好的控制抑郁。
 
现实情况中，只要患者有一些抑郁情绪，医生就会用上抗抑郁药，实际上抗抑郁药应该用于比较严重的病人。
 
下图显示的是研究中发现的晚期癌症患者抑郁、绝望、求死的比例，其中红色表示的是患者配偶的抑郁情绪，我们不难看出，患者配偶的抑郁情况甚至比患者还要严重。因此，我们如果要处理抑郁，要按照家庭来处理，而不仅仅是处理患者一个人的状态。
 
 
我们知道，在临床肿瘤实践中，患者和医生接触的时间并不多。癌症患者抑郁筛查，是为了识别出那些需要进一步评估的患者。单纯的筛查并不能给患者带来很大帮助，只有把筛查和后面的干预联合起来才有帮助。
 
心理痛苦评估和反应工具（DART）
 
下面我想介绍一下玛格丽特公主癌症中心开发并且使用的一套工具­——心理痛苦评估和反应工具（DART），这一套工具中包括如下内容：
 
·患者健康问卷（PHQ-9）
·广泛性焦虑障碍-7量表（GAD-7）
·社交困难目录（SDI-21）
·埃德蒙顿症状评估系统（ESAS）
·ECOG评分
·加拿大问题清单
·自杀评估单项
 
我们说到的抑郁状态，其实也是多因素的，有时和药物有关，有时和患者的身体情况有关。一些住院的非活动性病人的谵妄很容易被误诊为抑郁。
 
指导治疗的关键是抑郁的严重程度，如果按照低于阈值的抑郁（＜5种抑郁症状）、轻度抑郁（最少数量的抑郁症状加轻度的功能损害）、中度抑郁（中度到重度的抑郁症状）和重度抑郁（显著的功能损害）进行区分，对于轻度和中度抑郁患者，心理治疗仍应该是主要的治疗方法，而且个体治疗效果或许优于团体治疗，抗抑郁药物会有一定的效果。
 
对于癌症患者的心理治疗，我推荐如下图所示的阶梯模型。实际上临床中大部分的患者处于第2阶梯。当你的患者有自杀倾向或你对自己的诊断有疑问时，应该将患者转诊。
 
对于癌症抑郁患者，如果我们一定需要处方抗抑郁药，我认为与心理治疗联合使用效果会更好。至于选择哪种心理治疗方法，我们需要依据手头现有的资源、专业人员的数量和资质以及患者疾病本身的需求。
 
如果考虑用药，以下是一些需要考虑的因素：患者以前用这种药物有什么反应？药物之间有什么相互作用？是否从某些药物可以双重获益？还是有利有弊？抗抑郁药一般至少要两周才能起效，对于生命即将终止的患者而言，我们也需要考虑患者的预后。下面这张图显示了一些常用抗肿瘤药与抗抑郁剂之间的相互作用，大家在用药时需要仔细考虑。
 
另外，使用雌激素受体抑制剂等药物时还有一些特殊的考虑需要。西酞普兰、艾司西酞普兰往往是药物相互作用比较少、比较安全的药物。有些药物可能具有双面性，如文拉法辛、杜乐西汀对疼痛有帮助，米氮平对患者的厌食情况可能有帮助。
 
我们采用瀑布式（或流程式）的方式为患者选择治疗，目的是尽量减少副作用。应当注意的是，患者抑郁状态明显缓解后应维持治疗半年左右。
 
关于肿瘤患者经过抑郁药物治疗以后自杀风险增高，大家听过吗？这样的情况大多发生在年轻患者身上，是服用药物以后的激越反应。在个别病例中发现了这样的关联性，但是对大部分患者而言，即便是青少年治疗后总体的自杀率仍是下降的。此外，患者如需停药，必须逐步减量，以减少撤药反应，有些症状可能与此有关。
 
对于转移癌患者，我们发明并使用CALM（Managing Cancer and Living Meaningfully）心理社会治疗，该方法翻译成中文就是“癌症疾病管理与有意义的生活”。这是一种专门设计给癌症患者，特别是晚期癌症患者的短程心理治疗方法，一般3-6次，每次45-60分钟，包括帮助患者控制症状及促进医患沟通，协助患者处理各种人际关系，帮助患者察觉人生意义，陪伴患者面对未来、希望以及死亡等问题四个层面。
 
我们训练医生、护士和心理治疗师做这样的工作帮助患者，我在加拿大和中国多次举办CALM工作坊。关于CALM，我们正在进行第二轮研究，发现患者抑郁情况得到了改善，对死亡的焦虑也下降了。刚刚完成了一个涉及了300个样本的随机对照研究，还有一个研究在德国进行，未来几个月，德国的研究将得到结果。