- 电话：+1 2027805918 传真：+1 208640718 邮箱：info@seedoctorsinusa.com 国内电话：400-7800-120
- Copyright © 2014 - 2017 Z&L International Medical(Z&L) All Rights Reserved.
- SeeDoctorsInUSA 美国好大夫（美国好医生）operated by Z&L International Medical, LLC | Technical Support by Jing
老年肺癌患者的治疗要适度，Less is More ！
美国好大夫按：我们不久前刚刚介绍了老年人的肿瘤是一种慢性病，治疗需要适度， 要体现“以人为本，尊重生命”的原则。 但在现实中，不少患者家属或者患者本人有强烈的治疗愿望， 导致很多的过度医疗， 患者甚至过着生不如死的日子，苟且生存在病床上， 甚至还是ICU内用呼吸机，插着各种管子维持着生命，没有生活质量和尊严。
美国好大夫的肿瘤专科大夫建议， 患者如果在离开人世前一个月还有化疗， 放疗等很强的治疗（突然离开的患者另计）而没有做好舒缓治疗， 临终关怀则是一种失职。 因此会诊的结果不仅可以是“加法”， 家用某种新药新方法， 也可以是“减法”， 停止使用某些令人痛苦的药物。
典型病例：
2011 年 10 月，患者因“胸背部不适 1 月，体检发现肺部占位”，并于 2011.10.19 行胸腔镜下右肺上叶切除、纵膈淋巴结清扫术，术中见肿瘤位于右肺上叶后段，直径约 3cm. 术后病理示肺周围型中分化腺癌，部分呈细支气管肺泡癌改变，肿瘤大小为 2*2*1.8cm，局灶累及肺膜，未累及支气管，支气管断端未见癌组织,周围肺组织见肺泡间隔增宽血管扩张充血及出血，肺门淋巴结及送检淋巴结均见转移癌. 术后分期：pT2N2M0, IIIA 期.于 2011.11.25 予以培美曲塞联合顺铂方案化疗，共完成 4 周期，末次化疗时间：2012.02.07。患者于 2012.3.7 始行局部放疗，2Gy/次，共 25 次，DT50Gy。患者于 2012.08 复查示肺内病灶新发，遂始服易瑞沙，具体用量：250mg Qd po。于 2016.02 复查肺内病灶进展，遂联合易瑞沙及 AZD9291（原料药）靶向治疗。2016 年 3 月 10日患者复查胸部 CT 示：双肺多发结节、粟粒灶，部分结节较前略有增大；右侧皮下软组织积液，右侧胸腔积液，较前明显增多，疗效评价 PD。病人开始接受胸腔给药治疗,并于 2016.04.01行 Keytruda 200mg, ivgtt，21 天 1 周期，首周期应用无明显毒副反应,目前共给药2次。第二次给药第12天,病人出现发烧,胸痛,胸腔积液增加,诊断为脓胸并进行积极抗生素治疗.
诊断:晚期肺腺癌
美国好大夫肿瘤专家根据以上信息建议:
今天看到微信圈里转发了“中国医学论坛报 王迈“采访安德森 放射肿瘤科胸部肿瘤放射治疗临床主任张玉蛟教授（Joe Y. Chang）的报道，当肺癌“遭遇”老年，让“适度”成为治疗的关键词。
根据《2015中国癌症统计数据》，在60~74岁的老年癌症患者中，超过20%是罹患肺癌，而在75岁以上的患者中，这一数值升至25%，位居所有癌症之首。治疗应该积极还是保守？参考生理年龄还是功能年龄？合并症在多大程度上会成为治疗的绊脚石？当年龄和肿瘤“相遇”，应该如何选择恰当的治疗，已经是临床医生、患者和家属不得不时常面对的问题。美国MD Anderson癌症中心（MDACC）放射肿瘤科胸部肿瘤放射治疗临床主任张玉蛟教授（Joe Y. Chang）在使用立体定向放射治疗（SABR）治疗数百例老年肺癌患者，并主持并发表了包括“Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer: a pooled analysis of two randomised trial”（Lancet Oncol. 2015 May 13）在内的多项研究后，开始尝试用经验和数据重新描绘老年肺癌治疗的版图。
美国好大夫的肿瘤专科大夫建议， 患者如果在离开人世前一个月还有化疗， 放疗等很强的治疗（突然离开的患者另计）而没有做好舒缓治疗， 临终关怀则是一种失职。 因此会诊的结果不仅可以是“加法”， 家用某种新药新方法， 也可以是“减法”， 停止使用某些令人痛苦的药物。
典型病例：
2011 年 10 月，患者因“胸背部不适 1 月，体检发现肺部占位”，并于 2011.10.19 行胸腔镜下右肺上叶切除、纵膈淋巴结清扫术，术中见肿瘤位于右肺上叶后段，直径约 3cm. 术后病理示肺周围型中分化腺癌，部分呈细支气管肺泡癌改变，肿瘤大小为 2*2*1.8cm，局灶累及肺膜，未累及支气管，支气管断端未见癌组织,周围肺组织见肺泡间隔增宽血管扩张充血及出血，肺门淋巴结及送检淋巴结均见转移癌. 术后分期：pT2N2M0, IIIA 期.于 2011.11.25 予以培美曲塞联合顺铂方案化疗，共完成 4 周期，末次化疗时间：2012.02.07。患者于 2012.3.7 始行局部放疗，2Gy/次，共 25 次，DT50Gy。患者于 2012.08 复查示肺内病灶新发，遂始服易瑞沙，具体用量：250mg Qd po。于 2016.02 复查肺内病灶进展，遂联合易瑞沙及 AZD9291（原料药）靶向治疗。2016 年 3 月 10日患者复查胸部 CT 示：双肺多发结节、粟粒灶，部分结节较前略有增大；右侧皮下软组织积液，右侧胸腔积液，较前明显增多，疗效评价 PD。病人开始接受胸腔给药治疗,并于 2016.04.01行 Keytruda 200mg, ivgtt，21 天 1 周期，首周期应用无明显毒副反应,目前共给药2次。第二次给药第12天,病人出现发烧,胸痛,胸腔积液增加,诊断为脓胸并进行积极抗生素治疗.
诊断:晚期肺腺癌
美国好大夫肿瘤专家根据以上信息建议:
- 根据患者主治医生评估，患者目前身体状态ECOG PS3或更差, 营养不良。建议停止化疗,包括Endostar, AZD9291,和Keytruda等抗癌药。病人已经显示易瑞沙抗药,不建议再用
- 继续积极支持治疗改善营养不良,增强体能
- 继续积极治疗脓胸
- 一旦脓胸消除,考虑再次肺肿瘤FNA活检, 检测T790M基因突变和PD-L-1表达,以决定是否适用AZD9291和Keytruda。
今天看到微信圈里转发了“中国医学论坛报 王迈“采访安德森 放射肿瘤科胸部肿瘤放射治疗临床主任张玉蛟教授（Joe Y. Chang）的报道，当肺癌“遭遇”老年，让“适度”成为治疗的关键词。
根据《2015中国癌症统计数据》，在60~74岁的老年癌症患者中，超过20%是罹患肺癌，而在75岁以上的患者中，这一数值升至25%，位居所有癌症之首。治疗应该积极还是保守？参考生理年龄还是功能年龄？合并症在多大程度上会成为治疗的绊脚石？当年龄和肿瘤“相遇”，应该如何选择恰当的治疗，已经是临床医生、患者和家属不得不时常面对的问题。美国MD Anderson癌症中心（MDACC）放射肿瘤科胸部肿瘤放射治疗临床主任张玉蛟教授（Joe Y. Chang）在使用立体定向放射治疗（SABR）治疗数百例老年肺癌患者，并主持并发表了包括“Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer: a pooled analysis of two randomised trial”（Lancet Oncol. 2015 May 13）在内的多项研究后，开始尝试用经验和数据重新描绘老年肺癌治疗的版图。
无论在中国还是美国，肺癌都是癌症中的“头号杀手”。在过去的25年间，美国肺癌的发生率在逐年下降。反之在中国，由于环境污染、吸烟和老龄化的问题，过去的几十年间，肺癌的发生率在迅速增长。而且，预计在今后的10年内，肺癌高发的状况还将持续严重。美国的统计数字显示，肺癌确诊的中位年龄是70岁。在张玉蛟教授看来，肺癌是一种“老年病”。老年患者疾病的预防、诊断治疗，与其他年龄段的患者相比，都应有其独特之处。
老年肺癌防治，应避开“误区”
结合自己对于老年肺癌患者多年的诊治经验，张教授从“预防”、“早诊”和“治疗”角度，解析了老年患者治疗中常常存在的“误区”。
首先，从肺癌预防的角度，老年人戒烟刻不容缓。冠心病、肺气肿、肺癌发生风险随着年龄增加而升高，而吸烟是这些疾病共同的危险因素。戒烟之于老年人的重要性在于这既关系到他们的生存质量，又关系到他们的生存时长。
从肺癌的早期诊断角度，老年人可能常常忽略甚至回避肿瘤的早期诊断。“但是不论愿或不愿听到，癌症就发生在我们身边，是一种常见且非常危险的疾病。”
从治疗的角度，误区之一是治疗不足。有一些老年人在早期诊断了肺癌，但是因为年龄的因素，不愿意接受治疗，过早放弃。“根据美国的数据，70岁的老年人的预期寿命还有十几年，老年人不应该因为年龄，就轻言放弃。”张玉蛟教授引用MD Anderson 癌症中心的数据，75岁以上的早期肺癌患者，接受立体定向放射治疗（SABR）后的5年生存率还高达40%。
误区之二是过度治疗。“有些患者和家属，急于根治疾病，希望所有治疗方法都加之于患者的身上。而由于患者的年龄特点、一般情况以及肿瘤的分期，他们通常不能承受过于激烈的治疗。“张玉蛟教授的观点是，一个适合个体的最佳的治疗方案，是治疗老年肺癌关键的一步。
老年肺癌治疗选择
对于老年肺癌患者的治疗选择，张玉蛟教授从以下四方面进行了阐述。
首先，由于老年患者通常患有多种合并症，因此在治疗的选择中，应更倾向于选择微创或无创的治疗手段，尽量降低并发症的发生风险。
第二，应该建议老年患者去有更多肿瘤治疗经验的专科医院进行治疗。数据显示，肺癌手术的并发症与医生的经验和医院的配套相关。
第三，在治疗过程中，需要充分兼顾辅助治疗，包括止痛、抗恶心呕吐、营养供给等重要措施。
第四，作为肿瘤治疗三大手段之一的化学治疗，在老年患者中的应用也需要尤其注意。老年患者通常骨髓造血细胞功能较低，往往难以承受大剂量化疗。所以在化疗药物和剂量的选择都非常重要。
“对于一位早期肺癌患者，MDACC和美国国立癌症研究所（NCI）数字都显示，立体定向放射治疗与手术外科治疗，在生存期方面没有明显差别。而放射治疗在副作用方面存在优势。立体定向治疗可以成为老年患者，尤其是有许多合并疾病的老年患者的首选治疗方式。”张玉蛟教授建议，当患者被诊断为早期肺癌的时候，不仅应该与胸外科医生讨论手术切除的可能性，也应该与掌握先进治疗理念和方法的放疗科医生探讨放射外科治疗的可能性。“越来越多新的微创、无创方法，开始能够替代传统有创的治疗。而对这些技术有更多经验的医生，应该作为老年患者或有严重并发症患者治疗的首选。”
编后语：美国好大夫一直与MDACC有密切的互动， 不光把合适的患者推荐给他们，还安排了著名医生在国内讲学探亲访友的空隙去一些合作医院会诊患者，与当地医生互动， 联手为患者服务。