间质性肺炎还是肺结节病？

病史小结
48岁男性主诉慢性咳嗽十年，咳痰10天，自2015/7起开始求诊，以“间质性肺炎”为假定诊断，历经地方医院及北京协和医院，迄今未有明确诊断。许多没必要的检查基本全部阴性。这些检查的潜在目的都是在试图佐证“间质性肺炎”，因为真正的非特异性间质性肺炎与结缔组织有关系。很肯定的是，1) 肺功能迄今保持正常，且从2013年起未见变化;  2) 2016/6的胸腔CT扫描与一年以前也没有明显变化。
简而言之，肺中疾病没有影响肺功能，而且也没有进展。
病情分析
最主要的判断是根据CT扫描图像，患者不应该被标上“间质性肺炎”的标签。间质性肺炎的诊断不应该用作无特异性肺内异常的代名词，CT也上没有间质性肺炎的特征。
CT改变总的来说很轻，而且没有进展。最有特征的两个表现是（见附图）：1）树芽征 （红色箭头），提示小气道炎症；2）串珠征（白色箭头），提示肉芽肿类的炎症。因此，鉴别诊断首先应该考虑的是结节病（Sarcoidosis），其次是过敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis），两者的诊断都需要进行肺活检做病理检查。





建议
结节病是一种不明原因的以肺为主的全身疾病（比如脾脏上见到结节），而过敏性肺泡炎则是因为吸入过敏源（比如鸟类的排泄），关键二者都是预后良好的良性病变，远比间质性肺炎预后好，而且容易处理，在轻微阶段（如本病例）自行好转的可能性很大。
1) 如果症状（咳嗽气短）不重，保守观察。去掉鸟类，安装室内空气净化器，减少尘埃暴露。六个月后复查CT 。
2）如果有症状，可以试用中等剂量的激素治疗（泼尼松0.5毫克／公斤体重），三月后复查CT。
3）如果症状严重，或希望确诊，则应该进行肺活检。经气管镜活检足以建立诊断。