肺癌的诊断、治疗，预防及后续问答

2010 年美国有 20 万人诊断肺癌，近 16 万人死于肺癌，平均诊断年龄 68-70 岁。美国的 LATIMER 医师在 Am Fam Physician 杂志上对肺癌的风险因素、发病机制、病理表现、临床表现、诊断评估、治疗以及预后预防等方面作了详细的阐述。

风险因素
吸烟是 80%-90% 肺癌的病因，二手烟也是重要风险因素。大部分风险因素是剂量和时间相关性的，许多致癌因素与烟草有协同作用，例如烟草暴露同时饮水中含砷与肺癌发生相关。
氡是自然产生的放射性气体，在家庭中多见，导致估计致 21000 例肺癌。肺癌风险可以通过工具评估。
发病机制
多种内源性因素和暴露于环境致癌物可导致肺癌。癌前损害如原位腺癌和微小侵袭性腺癌显示出肺癌逐步发生的过程。家族和遗传学改变也是肺癌易癌因素，这即使是在非吸烟者也未能幸免。
已经鉴定出许多肿瘤内遗传学突变，如 20% 的肺腺癌中存在 EGFR 基因突变，靶向治疗对 EGFR 突变患者可能有效，如 EGFR 抑制剂（厄洛替尼或阿法替尼）或单克隆抗体（西妥昔单抗）。肿瘤突变可能对治疗反应或某些化疗毒性也有预测作用，这需要进一步研究。

病理
按照组织学肺癌分成小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。NSCLC 又分成腺癌、鳞癌和大细胞癌。
NSCLC 有时分化很差，只能通过免疫组化染色和分子检测进行区分，所以当被检组织量较小时诊断就会存在一定问题，而最佳治疗依赖肿瘤表型和遗传学特征。

临床表现
肺癌患者就诊时出现的症状既可以是原发肿瘤引起（如咳嗽、咯血），也可是肿瘤胸腔内播散引起（如 Horner 综合征、上腔静脉阻塞综合征），远处转移时亦可引起相应部位症状（如骨痛）。还有一些症状是由副肿瘤综合征引起，杵状指是最常见的副肿瘤综合征，机制不清，在 NSCLC 患者中多见。其它与肺癌有关的症状还包括食欲下降、体重减轻、疲劳、呼吸困难、胸或肋骨痛、久治不愈的咳嗽。患者较少只出现一种症状，常为多个症状并存。例如既有咯血又有体重减轻，则患肺癌的可能性为 9.2%。40 岁以上、具有肺癌易患因素和肺癌症状者都要高度警惕。

初始评估
对怀疑肺癌的患者进行初始评估，包括病史、体格检查，全血细胞计数、碱性磷酸酶检测、肝脏转氨酶和血钙、生化指标（电解质、血尿素氮和肌酐）、胸部影像学检查。
胸部影像学检查正常并不能排除肺癌，因为小肿瘤可以隐藏于纵膈或胸部其它位置。如果仍高度怀疑肺癌，应行增强 CT，必要时进行 PET 检查。
由呼吸科、肿瘤科、放射科、病理科、放疗和胸外科在内的多学科医师协作共同评估。患者的家庭医师应当参与治疗，尤其在患者的终末期治疗时。

诊断性评估
诊断性评估包括三个同时进行的步骤：组织诊断、分期和功能评估。

1. 组织诊断
有经验的医师可以根据临床表现和影像学表现判断肺癌类型，但必须进行充足的组织学活检用于明确诊断、决定靶向治疗方案。要依据肿瘤类型、位置、大小、患者合并症以及是否存在转移来决定选择何种方法获取标本。
通常首选侵袭性最小的方法，但侵袭性小的方法未能获得标本，则应采取侵袭性强的方法。
传统支气管镜对中心型损害取材最佳，而 CT 引导下经胸细针抽吸主要用于外周损害。气管内超声和电磁导引是较新的技术，可以增加支气管镜检的成功率，主要适用于纵膈和外周损害。

2. 分期
临床分期主要依据治疗前检查，包括 CT 和 PET 检查结果以及纵膈镜检查结果。病理学分期主要依据手术切除后结果，可能会使临床分期上调或下降。
NSCLC 分期主要依据第七版 TNM 分期系统。
对于 SCLC，美国胸科医师协会指南推荐采用第七版 TNM 分期系统，但部分医师仍采用简单的退伍军人肺癌研究组的二分法对 SCLC 进行分期。
局限期 SCLC 是指癌症局限于单一可耐受放疗区域，广泛期是指癌症超过了单侧半胸。

3. 功能储备
老年、营养状态差、多种合并症的患者可能无法耐受肺切除、放疗和化疗，此时治疗要充分个体化。
ECOG 评分可以简单的评估患者是否能很好地耐受化疗。
0：体力充足，能进行患病前的体力活动，不受任何限制
1：体力活动受限，但能进行轻微的或坐着的工作
2：能够走动，并能自理，但白天一半以上时间不能进行日常工作
3：自理能力有限，白天一半以上时间只能卧床或坐着
4：根本不能自理，只能卧床或坐着
5：死亡
拟进行肺切除的患者要进行术前标准化评估、进行肺功能检测、一氧化碳弥散功能检测以评估术后肺功能。
术前标准化评估还包括脑部 MRI 检查（ IA 期 NSCLC 患者除外）。

治疗
1. 非小细胞肺癌
2013 版 ACCP 指南中对 NSCLC 的治疗做了很详细的描述，需要指出的是如果患者的治疗是在肺癌治疗中心，由胸科肿瘤医师和多学科协作组共同合作完成，那么患者的并发症率和死亡率会大大降低。
I 或 II 期 NSCLC 如果可以接受手术，以微小侵袭性手术方式为首选。
III 期浸润性 NSCLC 的治疗目的是切除胸腔内癌症，同时结合放化疗以降低胸腔内和全身转移可能。
IV 期 NSCLC 或其它分期的患者同时有并发症、或患者不同意，应尽早开始姑息性治疗。
尽早开始姑息性治疗能明显改善生活质量，减少患者抑郁发生率，部分延长患者生存。

2. 小细胞肺癌
局限期 SCLC 经过治疗，患者的 5 年生存率可达 25%。广泛期 SCLC 的 5 年生存率为 0。无论是局限期还是广泛期 SCLC，都应该适当联合含铂化疗。

预后
如果就诊时的症状是由原发肿瘤引起，而不是由远处转移或副肿瘤综合征引起，通常患者预后较好。
局限期的 5 年生存率能超过 50%，远处转移患者的 5 年生存率不足 5%。早期癌症的预后也较好。

筛查
美国 USPSTF 支持 55-80 岁、30 盒年吸烟史且目前仍在吸烟或戒烟不足 15 年者每年一次低剂量螺旋 CT 检查。
但美国家庭医师协会则认为现有证据既不支持也不反对低剂量螺旋 CT 检查肺癌。
因此医师应该对患者进行教育，充分告知患者筛查的获益和可能存在的风险，然后共同做出是否检查的决定。

预防
永不吸烟是预防肺癌的最好方法，戒烟对预防肺癌也有帮助。
USPSTF 推荐所有吸烟者进行肺癌检查，且每次患者就诊时都应鼓励吸烟者戒烟，医师建议对改变患者吸烟意愿很有效。
同时，禁止公共场所吸烟、禁止向青少年销售烟草、向烟草收取重税等立法也是控烟的有效方式。