美国好大夫刘振启教授谈糖尿病治疗指南的差异

原创来自国际糖尿病 iDiabetes  
美国好大夫按：［刘振启教授早年毕业于湘雅医学院， 与周智广，王湘兵等一起师从中国内分泌科泰斗伍汉文教授，如今周智广教授在湘雅二院担当领导职位，并在中国内分泌界为领军人才； 刘振启教授在弗吉利亚大学内分泌科学担任主席职位； 王湘兵教授在新泽西的Rutgers Robert Wood Johnson medical group 担当临床及教学职位， 是世界著名的甲状腺疾病专家。 如今在三个78 级的师兄弟在世界内分泌界， 特别是 在糖尿病领域独领风骚。］       
第11届湘雅国际糖尿病免疫学论坛论坛在过去10年成功的基础上，云集了40多位国内外从事糖尿病基础与临床研究的著名专家与优秀青年学者，共同交流与讨论国际糖尿病免疫学的最新进展与研究方向，追求学术共识，提高临床与基础研究水平，进一步促进我国糖尿病免疫学的发展。
美国糖尿病协会（ADA）及美国临床内分泌医师协会（AACE）在糖尿病治疗管理上存在不同的差异。在第11届湘雅国际糖尿病免疫学论坛上，美国弗吉尼亚大学刘振启教授就该话题发表了精彩演讲。总的来说，美国糖尿病协会（ADA）及美国临床内分泌医师协会（AACE）糖尿病治疗指南大同小异。两者均强调生活方式干预是糖尿病管理的重中之重，推荐二甲双胍作为一线治疗药物，均强调糖尿病的治疗应制定个体化的目标及计划。

管理原则及重要理念之异同

　　ADA指南更多强调以患者为中心，AACE指南则更多强调以并发症及疗效为中心。ADA指南强调糖尿病的管理需坚持三大原则：①以患者为中心，不能一刀切；②糖尿病是一种终身疾病，临床管理团队需密切协作，在患者不同生命阶段对其进行管理；③鉴于肥胖、缺乏体力活动及吸烟对糖尿病患者的健康有较大影响，应积极努力从根本上解决上述问题。另外，ADA指南在描述糖尿病患者时取消了“diabetic”这一短语，仅在描述糖尿病并发症时应用。

　　AACE指南强调，生活方式干预对2型糖尿病的管理至关重要，认为糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标应个体化，空腹及餐后血糖的控制均应达标；强调治疗方案个体化，并根据患者特征考虑经济成本及个人喜好等因素综合决定，并尽可能降低低血糖及体重增加风险。指南认为对2型糖尿病患者应针对血脂、血压及相关合并症进行综合管理；治疗过程中应进行定期评估，为尽可能地提高治疗依从性治疗方案应尽量简化。


血糖控制目标之异同

　　ADA指南推荐非妊娠的糖尿病成人患者应将HbA1c控制至小于7.0%，将餐前指端毛细血管血糖控制在80~130 mg/dl（4.4~7.2 mmol/L），将餐后指端毛细血管血糖峰值控制在<180 mg/dl（10.0 mmol/L）。此外，指南强调若患者的HbA1c未能达到控制目标，应尽量在餐前血糖控制达标的基础上，将餐后血糖控制达标。另外，指南强调血糖控制目标应个体化，个别患者的血糖控制目标应适当放宽或更加严格。具体来说，病程较短、预期寿命较长及无明显心血管疾病（CVD）的患者，治疗期间若无明显低血糖及其他治疗不良反应，可选择更严格的HbA1c控制目标（如6.5%）；若患者伴有严重低血糖、预期寿命有限、伴有晚期微血管/大血管并发症或糖尿病病程较长，则可放宽HbA1c控制目标（如8%）。

　　AACE指南在强调控制目标个体化的同时推荐，若2型糖尿病患者不伴有严重疾病且低血糖风险较低，则应将HbA1c降至≤6.5%；否则应将HbA1c控制至>6.5%

血糖控制方法之异同

　　就2型糖尿病的药物治疗而言，ADA指南推荐若患者无禁忌证且能耐受，应首选二甲双胍作为一线治疗药物；症状明显和/或血糖或HbA1c显著增高的新诊断2型糖尿病患者，可考虑起始胰岛素治疗；非胰岛素单药治疗若最大可耐受剂量干预3个月仍无法实现HbA1c控制达标，应加用另一种口服降糖药或基础胰岛素。AACE指南强调应根据患者的初始HbA1c分层治疗；若患者初始HbA1c≥7.5%可直接启动联合治疗，联合治疗时应选择作用机制互补的药物。就药物选择而言，ADA指南更多强调根据疗效、安全性、低血糖风险、对体重的影响及成本等因素综合考虑；而AACE指南则相对更注重药物的安全性及不良反应问题。

　　就胰岛素的应用而言，两部指南均首选基础胰岛素，并在此基础上加用餐时胰岛素。就超重及肥胖管理而言，与ADA指南相比，AACE指南在强调考虑患者BMI基础上，进一步根据患者有无肥胖相关并发症进行相应干预。