湘雅海外校友刘振启教授谈老年糖尿病的管理

湘雅著名海外校友，美国弗吉尼亚大学内分泌及代谢科主任刘振启教授最近在北京医院·国家老年医学中心和中国老年保健医学研究会主办的京医论坛-第五届北京老年内分泌峰会上就老年糖尿病患者的管理发表了精彩的学术演讲

随着人们寿命的延长及肥胖，2型糖尿病患病率持续增加。与年轻糖尿病患者相比，老年糖尿病患者发生大血管和微血管并发症的风险更高，且更容易发生因糖尿病病程较长所致的药物诱导的低血糖，心血管疾病（CVD）风险更高，合并其他疾病、多重用药和功能障碍的可能性更大。

　　老年糖尿病患者的管理包括高血糖控制和危险因素调节。鉴于老年患者体质差异较大，有些人较健康，有些虚弱或伴合并症，故其治疗的目标和策略均应个体化。相对健康的老年糖尿病患者管理可与年轻人类似；但身体情况较差者，则需重视避免发生低血糖和药物相互作用，同时需管理合并存在的其他疾病。老年糖尿病患者管理的总体目标为：在不引起低血糖和相关并发症的同时，减少大血管和微血管并发症，减少其它疾病发病率和总体死亡率，改善生活质量。总体管理策略包括生活方式干预（优化营养和体力活动）、改善CVD危险因素、筛查和治疗老年症候群。后者是指在老年糖尿病患者中常见的疾病如认知障碍和抑郁。

　　血糖控制目标需根据患者的总体健康情况、低血糖风险和预期寿命而个体化制定。高血糖可使患者更易于发生脱水、视觉与认知障碍以及细菌和真菌感染，这些均会导致功能下降，并增加糖尿病管理难度。在较健康老年糖尿病患者中，目标糖化血红蛋白（HbA1c）<7.5%是合理的。在虚弱和/或认知障碍的老年糖尿病患者中，HbA1c目标值应更高一些（≤8.0%），因为强化血糖控制与低血糖的发生频率和严重程度呈正相关关系。对于预期寿命很短的患者，应采取更高的HbA1c目标值（<8.5%），且医生应关注于努力维持患者的生活质量、控制高血糖症状，并避免发生低血糖及相关并发症。由于肾小球滤过率较低，肾小管重吸收葡萄糖的负荷较小，老年患者渗透性利尿相关症状较少，通常能够耐受相对较高的血糖水平。

　　在无禁忌证情况下，二甲双胍可安全用于老年糖尿病患者的初始治疗。需根据估算肾小球滤过率调整二甲双胍剂量。若高血糖仍存在，可加用短效磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂、α-糖苷酶抑制剂或基础胰岛素。需避免使用长效磺脲类药物，因为其增加低血糖风险，尤其在肾功能不全情况下。应谨慎使用噻唑烷二酮类药物，其可增加充血性心衰和骨折风险。对于不能耐受二甲双胍或有使用禁忌证的较健康患者，短效磺脲类药物如格列吡嗪和格列奈类是不错的替代选择。对于血糖显著增高的患者如HbA1c>9%者，可考虑将基础胰岛素作为一线治疗。需根据患者的特征、偏好和费用而个体化选择用药。

　　由于老年人发生低血糖的风险大大增加，因此制定血糖控制目标和选择治疗药物时首要考虑的是要避免发生低血糖。另外，低血糖时，老年患者倾向于更多发生神经性低血糖症状而非肾上腺素症状，这会导致其对低血糖的感知延迟，有时会被诊断为原发性神经疾病，使不良心血管事件、神经功能缺损、跌倒和骨折的发生风险显著增加。因此，对于虚弱的老年糖尿病患者，所有胰岛素促泌剂如磺脲类和格列奈类以及所有类型的胰岛素，均需谨慎使用。

　　对于因糖尿病病程较长或存在多种CVD危险因素而导致发生大血管疾病风险较高的老年糖尿病患者来说，CVD危险因素管理与血糖控制同等重要。这些患者的发病率和死亡率比无糖尿病的老年人高出许多，且大部分患者会死于心血管和脑血管事件。糖尿病和年龄都是冠心病的主要危险因素。正因如此，老年糖尿病患者更可能会因心血管风险降低而使其发病率和死亡率降低，故需关注以下方面：①控制血压；②治疗血脂异常；③戒烟；④已有大血管疾病者使用阿司匹林抗血小板治疗（二级预防）。

　　在老年糖尿病管理中，还有一些额外的重要因素。例如，需筛查和治疗微血管并发症，尤其视网膜病变和糖尿病足。老年糖尿病患者多重用药、功能障碍和常见老年症候群（包括认知障碍、抑郁、尿失禁、跌倒和持续疼痛）的发生风险较高，这些状况会使糖尿病管理更复杂，并可增加这些患者的总发病率和死亡率，需加以识别和治疗。