小樵大夫|| 中国大查房 VS 美国大查房

中国大查房  VS  美国大查房

▲  美国南加州医学院  乔人立



大查房（Grand Round）是教学医院科一级最大规模的病例讨论会，全科的各级医生，从主任、主治，到规培医生乃至轮转的医学生都会尽量放下其他事来参加，相关科室的医生也会被请来参与讨论。

大家踊跃参加大查房并不是纪律或者命令，而是被每周一次的大查房讨论的精品病例所吸引。这些病例都是一周甚至更长时间里全科内所筛选下的“精品存货”。在全科同事面前，报病例的医生既紧张又兴奋，都摩拳擦掌、精益求情；病例本身更是复杂多变，诊断过程曲折而跌宕。大查房在中国美国有很大不同，其中的差异还远不在于查房中用的是中文还是英文。

 
谁坐第一排？
中国大查房都在最大的会议室，第一排中间座位留给主任医师，副主任医师依次位于两侧，后几排是各级的资深医生。住院医、医学生们虽然往往到场最早，却都非常自觉地靠边站。大致座次排列如同梁山，体现出老当益壮一马当先，越往后的越年轻的景象。
美国大查房，前两排也是保留座位，但留给的是住院医师和一些指定的主治医师，坐在前排以待接受提问。主任没有预留位置，若他来参加会自觉地见缝插针，难说会坐在哪。
“看病不能找主任”，这话虽然带点幽默，但忙碌的行政职位必然与敏锐的临床业务水平成反比，这在美国几乎属于基本常识。
 
谁的话最多？
大查房当然都是由报病例者开讲，能力差的照稿念，强一点的则潇洒背诵甚至随口发挥。毋庸置疑，住院医师负责报病例的工作。
在美国，虽然一些报告者会事先找资深医生支招，但上台的却只能是自己。在中国，住院医师的上级指导医生总是跟着上台，站在身后，比报告人还紧张，恨不得随时夺过话筒取而代之。
讲完病史后，进行初步分析。在美国这是坐在前排住院医师们的任务，分析者由报告者随意指定，唯一的条件是不知情。当分析出现疏漏时，主治医师们会尽量提醒，帮助住院医师们说出要点。
而在中国呢？此时的住院医师们都成了最安静的乖孩子，一来怕说错露怯，二来即使说得对也要把机会留给师长们，以示尊重。
 
谁是做结论的权威？
当病情分析清楚后，需要拿出诊断与处理意见。权威的“一锤定音”将由谁来完成？
在中国，毫无疑问，主任在就轮不到其他人，有院长时又轮不到主任。除了职位身份上的层次，德高望重也意味着经验丰富。
在美国，即使出现争议，结论者也一定是报病例的住院医，这是规矩也是对住院医的期待。实际上，没有人比他更了解病情以及相关的最新知识，因为只有他事先有机会带着问题，针对性地查阅并咀嚼文献。讲究循证行医的现代医学实践中，知识迅速更新使得经验再难取代一切，经验的价值如今主要体现在对文献证据价值的评估。
 
大查房的目的是什么？
大查房可谓是一顿精神大餐，病例除了复杂多变，一般是已经确诊，可让与会者通过一个病例比较完整深入地对某个疾病或临床状态了解。目的是教学，但学习者却不限于学生，知识落伍的可能是离开学校、离开学习状态，工作更久的资深医生们。
怎样才能达到最佳的教学目的呢？在教学过程中营造出人人带着期待而参与的气氛是美国大查房风格中最值得借鉴之处。要达到这一层次，除了破除师道尊严、尊卑长幼等限制学术平等交流的因素，还可以做一个简单的比较。听说书，看表演虽然都可以是享受，可如果表演过程中加入观众参与互动，其高潮效果就会几倍、几十倍的增强。
 
（原文刊载于12月15日《医师报》）