【“小樵大夫”在美国】医生应不应该视患者如

上篇文章《新医生十诫》编译自流传于美国住院医师圈子里的一个座右铭。其中第一条：“对待每位患者都像亲人”，实际有点“翻译迷失”（Lost in translation）。原话是，“对待每位患者都应像你妈（treat every patient like your mother）”，其中至少部分含义是，要是做得不好，你妈会不加客气地教训你（别人就做不到）。经过编译，说成“对待每位患者都像亲人”意思就有了出入，更像是在进行医德教育。
的确，“视患者如亲人”可以算作一种很高的道德境界，许多宣传医生的故事有意无意的都在如此引导，甚至直接这么说。可是，中国传统智慧里又有“医不自医”之说。言外之意，如果真想对患者负责，医生就不应该视患者如亲人，因为那样就相当于“自医”。
那么，医生究竟应不应该将每一位患者视为亲人？实际上，文献中曾经对这个题目做过研究。研究方式是比较医生在向患者建议处理方案时，是否与为自己所做的选择相同。其中的差异就应该视为决定医患关系性质的基础之一。
这项研究发表在内科杂志上。研究的假定诊断是禽流感或是结肠癌，要求一组医生假定自己就是患者并为自己选择诊疗方案，而另一组医生则为患者做选择。对于结肠癌，两个治疗方案都是手术，但是其中一个的治愈率比另一种小4%，而并发症的风险同样降低4%。对于禽流感，假定的治疗可以降低死亡率与住院风险各50%，但是其致命副反应风险为1%，下肢瘫痪风险4%。要求医生们选择治还是不治。
结果？医生们在为自己做决定时偏向于挑选死亡率高而并发症低的方案，而推荐给患者的却相反。
为什么会这样？作者认为是认知偏差。这类偏差在心理学上称为“背信规避”（一个出于预防目的的人为行动，反而导致伤害时会产生出更为强烈的受伤感觉）或是“忽略偏差”（进行治疗反而造成伤害时，其悔恨程度会强于不予治疗而引起的同等程度的伤害）。医生在为自己做选择时这些心理活动会比为患者做选择更为占上风。
确实，人为别人所做的决定往往优于为自己或自己亲友所做的决定。其它很多研究的结论同样类似。正因如此，医生应该医不自医，不为亲友手术，不为妻女助产，甚至不应该为自己开处方。也就是说，医学教育中过分强调“对待每一位患者都应该像自己的亲人”不见得值得提倡。
理想状态下，医疗决定应该基于充分的证据，在充分体现患者的信仰与价值的同时，还应该不违背医生自己的道德标准。要想满足所有这些标准，一位负责的大夫必须同时做到以下两项：（1）不带感情色彩的评估证据，包括一项干预所可能带来的各项利处与害处；（2）应该让医患关系中的医与患双方都有足够的自主。如果像对待自己或自己亲友那样对待患者（也就是说要让患者感受的亲切，尊重和同情）显然是达到第二个标准所必须的。然而，正如上述研究结果所提示的，与此同时，第一个原则又势必受到妥协。